От истерии к аутизму. Как меняются человек, общество и психиатрия

История изменений психиатрических диагнозов в масштабе века заинтересовала меня, когда я в качестве психиатра много работал с так называемыми диссоциативными расстройствами с психогенными неэпилептическими приступами. Эти расстройства — портал в историю психиатрии. Это именно то, что Зигмунд Фрейд и его учитель Жан Мартен Шарко назвали бы истерией. 

«…Пациентка, которую все считали притворщицей, внезапно впадала в истерическую дугу (arc de cercle) — ее тело выгибалось так, что лишь затылок и пятки касались кровати, а мышцы становились твердыми как камень. Она не могла дышать, ее глаза закатывались, а губы синели. Это не обман — это агония души, выраженная через плоть», — писал Шарко в «Лекциях по истерии» (1885).

Истерия была крайне распространена в конце XIX — начале XX века, особенно среди молодых женщин, но к середине XX века диагноз исчез из классификаций. И конечно, это совершенно точно не изменение психиатрии в отрыве от реальности, это изменение общества, из-за которого меняется психиатрия. Фрейд полагал, что истерия связана с подавленной сексуальностью в европейском обществе того времени. Так это или нет, сказать сложно, но, по крайней мере, выглядит правдоподобно, что ее распространенность как-то связана со специфическими патриархальными нравами.

В других культурах известны болезни, сходные по проявлению с истерией, но от них чаще страдают молодые мужчины, а не девушки. Например, синдром лата, или «истерия подражания» (кроме истерических приступов выражено буквальное подражание движениям и словам других людей), распространен в Малайзии, Индонезии и некоторых других частях Юго-Восточной Азии среди молодых мужчин. Но там это тоже явно связано с социальным подавлением: болезнь встречается среди молодых работников плантаций и солдат.

После того как в Европе отказались от предположения, что истерия — специфическое женское заболевание, как-то связанное с болезнью матки, ее стали диагностировать и у мужчин. Особенно часто во время Первой мировой — в ситуациях, которые мы бы назвали посттравматическими. На этом история истерии подошла к концу.

Во время Первой и особенно Второй мировой войны на передний план вышел — как тогда его называли — военный невроз. Во время мировых войн был предложен целый ряд терминов для тревожных состояний, вызванных войной. Но посттравматическое расстройство как общепринятое понятие возникло достаточно поздно. Под давлением ветеранов Вьетнама Американская психиатрическая ассоциация включила ПТСР в классификатор DSM-III только в 1980 году, и это была первая в мире официальная классификация расстройства.

На 1920–1960-е годы в США пришелся период тотальной диагностики шизофрении. Нравы, царившие тогда в психбольницах, воспеты в американской культуре в самых мрачных красках. 

«Знаешь, чем меня сразу удивила ваша больница? Тем, что никто не смеется. С тех пор, как я перешагнул порог, я ни разу не слышал нормального смеха, ты понял? Кто смеяться разучился, тот опору потерял», — так описывал атмосферу клиники герой романа Кена Кизи «Над кукушкиным гнездом» (1962).

А дальше мы знаем, что было, — социальный взрыв. Послевоенное поколение, впервые получившее доступ к высшему образованию в немыслимом прежде объеме, устроило революцию во всех сферах жизни, ломая привычный социальный порядок. В первую очередь приходят на ум «секс, наркотики, рок-н-ролл», антивоенные и левые протесты, студенческая революция 1968 года. В социалистическом блоке шли схожие процессы (Пражская весна, физики и лирики, авторская песня, зарождение диссидентства в СССР), но в Восточной Европе все законсервировали до перестройки в СССР, а на Западе пар выпустили и позволили переменам произойти. Одним из многих следствий этого стала революция в психиатрии.

Шотландский психиатр Рональд Лэйнг стал одним из основателей интеллектуального движения (которое впоследствии назвали «антипсихиатрическим») против репрессивности диагнозов и гипердиагностики шизофрении. 

«Шизофреник — это человек, который не смог найти своего истинного „я“ и не сумел стать кем-то другим. Он отчаянно пытается сохранить свою подлинность в мире, который требует от него лжи. Его безумие — не болезнь, а стратегия выживания в невыносимой реальности», — писал Лэйнг в книге «Расколотое Я».

Лэйнг верил в то, что шизофрения — болезнь не мозга, а отношений в семье и обществе, и предпринял опыт по реабилитации больных в хипповской коммуне, не очень, впрочем, успешный. Лэйнг и его соратники во многом ошиблись, но в результате переворота в общественном сознании, совершенного психиатрами, писателями и философами 1960-х, в США и в Европе произошла деинституализация — массовое закрытие психбольниц и гуманизация нравов в них. Неудивительно, что и количество диагнозов снизилось. Это не значит, что людей с шизофренией стало меньше, просто диагностика стала точнее, а количество диагностированной шизофрении уменьшилась в пользу в том числе биполярного расстройства.

Процесс дестигматизации психических болезней и гуманизации лечения совпал с появлением антипсихотиков — лекарств, способных в той или иной мере контролировать самые тяжелые формы психических болезней. Это не решило проблему самих болезней, но стало проще ухаживать за больными вне больничных стен — и клиники стало легче закрывать. В теории звучит отлично, но на практике были и перехлесты, свойственные всякой революции: тысячи пациентов оказались на улице, а амбулаторные службы, дневные стационары, да и отрасль психотерапии еще не успели развиться в достаточной мере.

Один из самых интересных кейсов произошел в Италии, где в 1978 году был принят закон, разработанный психиатром Франко Базальей, по которому в следующие 20 лет были закрыты все психиатрические больницы. С одной стороны, гуманизм, никакой психиатрии тюремного типа, а с другой — тяжесть заботы о серьезных больных легла на плечи родных, и для многих это стало непосильной ношей.

Революция произошла и по отношению к самому понятию психоза. Если раньше диагноз «шизофрения» ставился при любом психозе, сейчас появились оттенки: психозы при биполярном расстройстве, при депрессии, при приеме наркотических веществ — для всего этого могут быть очень разные причины. Если, допустим, человек бегает голым по улице и кричит, что кто-то его преследует, ему уже нельзя поставить диагноз только лишь на основании такого поведения.

Кроме того, со временем менялись не только формы болезней, но и содержание бредовых идей и галлюцинаций. Последние четко отражают повестку дня и процессы, происходящие в обществе. В период, когда было много новостей про ИГИЛ*, я работал в ординатуре, и мне повстречалось несколько людей в психозе, у которых бред выстраивался вокруг этой темы.

К концу ХХ века главными психиатрическими диагнозами стали депрессия и тревожные расстройства. В 1980-е годы в том же эпохальном американском классификаторе DSM-III появились достаточно четкие критерии для этих невротических нарушений. В 1990-е наступила «эпоха прозака» с массовым назначением антидепрессантов, а в 2000-е депрессия стала восприниматься как болезнь нашего времени, болезнь цивилизации.

По данным ВОЗ на 2023 год, 3,8% населения мира страдали от депрессии. А если смотреть на развитые страны отдельно, получится еще более яркая картина. Например, согласно исследованию Kaiser Family Foundation, в США депрессия и тревожные расстройства затронули почти треть населения (32,3%).

Пик внимания к депрессии и тревожным расстройствам постепенно проходит (к тревоге в меньшей степени, депрессии — в большей). На сцену выходят аутизм и проблемы, связанные с цифровым миром.

Аутические симптомы, как и многое другое, долгое время относили к шизофрении. Внимание к собственно аутизму начало расти после публикации в 1943 году работы Лео Каннера «Аутистические нарушения аффективного контакта», в которой он описал 11 случаев детей с погруженностью в себя, ритуальным поведением, гиперчувствительностью к сенсорным стимулам и другими симптомами. 

В США и Европе с начала 1980-х годов об инфантильном аутизме говорят отдельно, а в 1990-х, с включением в психиатрические классификаторы высокофункциональных форм болезни (особенно с 2013 года, когда все сходные синдромы были объединены в расстройства аутического спектра), растет диагностика и терапия. Тут, конечно, проявляется фокус внимания к проблеме, и поэтому трудно оценить динамику частотности самой болезни. Но очевидно, что аутизм — одна из главных болезней нашего времени.

В 2023 году расстройство аутистического спектра регистрируется в США у одного ребенка из 36 в возрасте до 8 лет (у мальчиков в среднем в 3,8 раза чаще, чем у девочек). При этом еще в 2000 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США зарегистрировал один случай на 150 детей, а в 1975 году был вообще один случай на 5000.

В России пока статистика аутизма скромнее (один случай на 100 человек, как в среднем по миру), но тоже быстро растет. В СССР вплоть до его конца аутизм диагностировали как шизофрению детского типа, а в России лишь несколько лет назад детям-аутистам перестали по совершеннолетии ставить диагноз «шизофрения». Это очевидно хорошо — болезнь дестигматизируется, а значит, ее легче диагностировать и помогать детям и семьям. Тем более, по американской статистике, у 60% детей с аутизмом нет отставания в развитии и они могут хоть и не без усилий, но хорошо социализироваться и учиться в обычных школах.

Наибольшие изменения в медицинских классификациях связаны с революцией в медиа — развитием социальных сетей и мессенджеров, тотальным покрытием мобильного интернета. Нельзя исключать, в частности, что рост диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) связан с этой революцией и коррелирует с обилием информационных раздражителей. С 2013 года СДВГ — не особенность одних только гиперактивных детей, как считалось раньше, это еще и взрослый диагноз. 

Среди других болезней информационного мира — интернет-зависимость и зависимость от компьютерных игр. И интересно, насколько эти аддикции завязаны на нейробиологии. В ряде исследований показано, что под влиянием чрезмерного пребывания в сети происходят изменения в дофаминовой системе вознаграждения мозга. То есть, скорее всего, это имеет какое-то отношение к процессам, схожим с химической зависимостью. А в работах с применением метода функционального МРТ фиксировалось снижение плотности белого вещества в тех функциональных областях мозга, которые ответственны за поведенческий, эмоциональный и волевой контроль.

В картину психиатрических болезней вносит вклад и бурное развитие фармацевтики. У первых антипсихотиков, например аминазина, было много побочных эффектов. Пациенты набирали вес, у них развивался диабет, они были очень седированы, то есть у них резко снижался уровень сознания. У первого антидепрессанта — трициклического — тоже было много побочек. Сегодня эволюция лекарств идет в направлении снижения негативных эффектов, появляются новые антипсихотики, не влияющие на метаболизм.

Возможна и революция, и надежды здесь связаны с применением в психиатрии кетамина. Этот препарат запрещен в России как наркотик, но ученые продолжают его исследовать, в частности его эффективность при депрессии и суицидальности. Если окажется, что кетамин доказательно работает, это многое изменит еще и потому, что он может работать быстро и прост в применении — употреблять его можно даже назально. 

Накапливаются сведения о генетике психиатрических болезней. Например, предрасположенность к шизофрении и биполярному расстройство сегодня хорошо определяются генетически и биохимически. Как утверждает один из исследователей таких маркеров биолог Филипп Хайтович, мозг людей с шизофренией со стопроцентной точностью можно отличить от мозга здоровых людей на молекулярном уровне.

Современный психиатрический диагноз — уже не ограниченное меню ярлыков-болезней, а, скорее, набор бегунков, учитывающих влияние и вес разных параметров, как на эквалайзере. Например, открытость к новому опыту, экстраверсии, невротизм, антисоциальность или, наоборот, конформность. Если у человека есть расстройство личности, врач часто не просто указывает болезнь, но перечисляет выраженные черты этого конкретного расстройства. Это помогает подбирать терапию и психотерапию более индивидуально и изучать каждый случай глубже и без предвзятости.